联系方式：0371-56059551近日，一名自称是江苏东台的男子在网络上传了一段令人震惊的药价视频。
视频中他晒出了两张同在今年3月25日、分别在上海市复旦大学附属中山医院和东台市人民医院购买乙肝抗病毒药物恩替卡韦分散片的处方单。
其中，患者在中山医院自费购买了三盒恩替卡韦分散片，每盒17.36元，三盒共52.08元；但在东台市人民医院用医保卡买了一盒同剂型、同厂家、同品牌的恩替卡韦，一盒原价为310.8元，医保支付195.8元，患者自负115元。
两家医院购买的恩替卡韦分散片都是由正大天晴药业生产的，品牌名为润众，剂型均为一盒28片/0.5mg。
患者不禁发出了疑问：一模一样的药，药价为什么相差近20倍？
01
真的吗？
首先我们来求证下这个视频的真假。
3月29日上午，21新健康记者就恩替卡韦的药价，致电东台市人民医院，对方相关负责人称：“我们这边的价格高，因为上海的价格是‘4+7’集中招标采购的，价格比我们这边要便宜得多。”
该负责人继续解释：“江苏的药品招标模式与上海不一样，江苏省统一集中招标采购，恩替卡韦中标价格在300块左右，本地医保报销比例差不多50%。而上海是4+7国家集中招标采购试点（药价下降幅度大很多，记者注）我们医院也希望价格跟上海能一样，但目前做不到。”
3月29日下午，21新健康记者来到上海中山医院询问恩替卡韦药品情况。药房工作人员对21新健康表示：“正大天晴的润众有货，便宜，大概17块左右一盒。恩替卡韦的原研药博路定前段时间缺货了，今天进了一点，今天开药的话有货，后续就不保证了，价格大概是140左右一盒。因为4+7带量采购开始，后续估计就只有润众了。”
21新健康记者查询各地恩替卡韦的中标数据，同剂型的药品价格也基本相同。
例如，在四川中标的正大天晴恩替卡韦分散片，剂型7片/0.5mg为88元，28片为352元。同样剂型，原研药施贵宝的博路定为191.99元，28片为767.96元。
需要说明的是，由于一盒28片/0.5mg的恩替卡韦大约是一个患者一个月的药量，上述价格也就是患者的月消费金额。
02
为什么？
因此，上述视频中男性患者所言非虚，同样的药上海17块多、东台300多块。为什么会出现近20倍的药价差？
答案很简单：就是上述人员都提到的“4+7带量采购”。
“4+7带量采购”简单说就是，政府相关部门承诺大量采购某种药品，但药价必须大幅下降，比如21新健康记者获悉，有些药品的价格下降90%。
对于在“4+7”带量采购新政中中标药品在试点地区之外巨大的价格差异，3月28日，某医药交易中心副总裁向21新健康记者解释称：“4+7试点地区药品降价市政府合理议价的效果，是真正的量价挂钩。药企会有短痛，但最大的影响还是中间环节，把流通的中间环节去掉了，价格自然降下来了。”对医保机构而言，恩替卡韦每片价格降价97.5%，医保支付减少了95%。
具体而言，全国有11个重点城市的31种药（后中标25种）由国家医保局统一采购某一家的药品，中标的药品要大幅降价。
2018年11月15日，上海市阳光采购网公布《4+7城市药品集中采购文件》，明确国家启动组织药品集中采购试点，试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市（以下简称4+7城市），针对31个药品进行带量采购。这也是国家医保局成立后第一个最大规模的联合采购项目。
正大天晴此前曾流出一份电话会议纪要，对于为什么要主动降价那么多？正大天晴方面表示：
一是要确保天晴在肝病领域的战略地位，第二是要确保中标、4+7代表了中国的富裕省份和学术核心地带。我们中标也是险胜。价格之前公司内部就是商量好了，无论如何都要中标，降价后的影响我们再调整。我们判断了自己的成本和竞争对手的成本，还是能赚钱的。肯定不会做赔本生意。
预计明年恩替卡韦销量增长在50-100%之间。产能供应全国没问题，不需要增加什么设备。
中标价格大幅下滑，如成都倍特的富马酸替诺福韦二吡呋酯片和正大天晴的恩替卡韦降幅均超过了90%；降幅超过50%的药品超过11个；富马酸替诺福韦二吡呋酯片最小规格0.59元（降幅96%），恩替卡韦0.62元（-94%），阿托伐他汀钙片0.94元（-83%），厄贝沙坦片0.53元（-62%）等报价震惊市场；外资药企只有阿斯利康（吉非替尼片）和百时美施贵宝（福辛普利钠片）硕果仅存。
12月8日，针对4+7城市药品带量采购引发的市场震荡和争议，国家医保局试点办、联采办负责人就有关问题回应称：
国家组织药品集中采购试点目的，是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。当前人民群众反映强烈的看病贵的重要原因之一就是药品价格虚高。
医药企业高度重视此次集中采购，所有符合条件的企业全部参与申报。最终，31个试点通用名药品有25个集中采购拟中选，成功率81%。其中：通过一致性评价的仿制药22个，占88%，原研药3个，占12%。与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，拟中选价平均降幅52%，最高降幅96%，降价效果明显。原研药吉非替尼片降价76%，福辛普利钠片降价68%，与周边国家和地区相比低25%以上。
划重点：“4+7带量采购”的初衷是降低药价，在恩替卡韦这个品种上，正大天晴以降幅94%的价格击败原研药厂家施贵宝中标，上海人民以及其他10个城市的市民得以吃上了17.36元/每月的恩替卡韦。
2019年3月18日上午，厦门大学附属中山医院开出了国家“4+7”城市集采中选药品的第一张处方。报道中称：处方药为“4+7”中选品种之一的恩替卡韦，新售价为17.36元/盒（28片/盒）。而在这一新政实施之前，恩替卡韦的原研药品价格为175.68元/盒（7片/盒）。
据悉，拿到第一张处方的患者胡女士，患慢性乙型肝炎已经超过10年。在国家“4+7”城市药品集采新政落地之前，胡女士长期服用通用名为恩替卡韦的原研药品，一盒服用一周，每周花费175.68元（7片）。单是这款抗病毒药品每年所需要的费用就高达9135.36元。换成中选药品的价格为17.36元/盒，一年用药的总费用226.3元。此外，这一药品的医保报销比例提高到100%，即患者今后将无需自费购买。
据了解，除厦门外，“4+7”中的多个试点地区已有买到降价药品的医院。如北京的解放军总医院第五医学中心，上海的瑞金医院、东方医院，重庆的重庆医科大学附属第二医院，沈阳的沈阳市第六人民医院等。
03
药品质量下降？
4+7首张处方刚开出十天，已经浮现出各种后续的落地问题。
首先，上海等11个城市出现了药品价格“洼地”，可能会造成为其他地区代购药品的情况出现。
“目前这个药品价格差的确是很厉害，原来到印度去买药，现在可能来上海买药了。”3月29日，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21新健康采访时表示，“既然做到这个地步，政府还是要强势地把它尽快复制到其他地方，否则一个地方的价格洼地会造成很多的麻烦，老百姓会觉得被欺骗了。”
但金春林同时表示，“复制也有问题，对于目前情况和价格来看，中标药企价格下降得有点太厉害了，可能会造成不可持续的情况。到时候供应不上或是出现质量问题，可能比价格问题还严重。而对于采购方来说，其实价格合理是最好的，而不是价格越低越好。最好的下降办法是螺旋式下降，比如每年下降20%左右，不能采用休克式疗法。”
患者和医生担忧的一大问题是，这么大幅度的降价，如何保证质量和产能？如果保证不了产能，会不会采取贴牌的方式？会不会有更大的质量问题？
记者了解到，有患者在面对降幅如此之大的仿制药时，却未必敢轻易接受。
3月25日，一位东方肝胆外科医院胆道一科医生发微博表示，其医院使用的恩替卡韦有两种，分别是原研药博路定以及仿制药天丁，但现在医院已停止这两种药的进货，改换“4+7”中标药品，相较前两者，药价明显下降，一个月费用仅为17.36。但患者在开药时却因为降价幅度过大而认为是假药，最终在医生劝说下才接受。
医生方面的讨论和争议很多，有认为原研药效更好的，对于二者的药效差别，上述上海中山医院药房工作人员表示，“如果你一直吃的是进口药，那就不要随意换，原研的比国产的可能工艺上好一些，副作用小一些。”
不过也有上海三甲医院一名肝胆科医生对21新健康记者表示，“恩替卡韦是化学药，疗效差异还好，不会太大。”
针对这种担心，中标的企业此前明确表示对于产品“降价不降质”的信心。此前正大天晴总裁王善春就恩替卡韦分散片大幅降价对外给出两项承诺：一是保障药品的全国供应，不断货；二是降价不降质，为患者提供质量一流、价格低廉的好产品。
但有更多的药企对这样大规模的集采存有质疑。
药品带量采购由来已久，多年来在各地都有不同的试点模式，其本质是降低药价，但在实施中还存在“只招不采”、“二次议价”，企业降价但医院不能保证采购量等问题。
对于此次招采，此前有药企负责人表示主要关心两方面，一是“4+7”采购影响巨大，“仿制药降价、替代原研没错，优质企业如以最低价中标，伤害很大。而通过一致性评价的企业是否有供给能力？能否保证质量。”二是创新药降价幅度如何？如果不能有很好回报，未来如何驱动企业创新？
“现在的做法是把省（市）级集中采购提升11个城市的集中采购，采购的集中度明显提高，提高采购集中度有利有弊，合理的做法应当区分不同的产品采用不同的集中度。”北大纵横管理咨询集团高级合伙人王宏志此前对21新健康记者表示，“对于专利药、独家生产的药品来说，提高买方集中度，可以打破卖方的垄断局面，有利于形成合理的采购价格，但对于市场上竞争充分的药品而言，提高买方集中度容易形成买方垄断，使买卖双方力量失衡，买方的议价能力过强，导致成交价格过低，容易出现企业为了中标不惜一再压低价格、中标后才发觉已经无利可图，不得不退市的局面。”
在2019年两会期间，康恩贝集团有限公司董事长胡季强就向包括21新健康在内的媒体表示，要审慎对待4+7招标药品非试点地区联动，暂缓进行更多品种4+7“国采”，同时希望改变“最低价独家中标”的做法。
对于业界的这些声音，上述医药交易中心副总裁告诉21新健康记者：“这里面斗争很复杂，有量和回款的保证，生产企业是有利润空间的。既得利益的反扑力量也是很强大的。”
对于医院方来说，虽然理论上集采药品占比70%，还可以自采其他药品，但由于有考核的压力，一位业内人士对21新健康表示，“医院很可能在开始的几个月狂开集采的药品，必须完成中标任务。但其实用药应该考虑的患者需求而不是计划要求，我也听说最近有些中标药品放量很大，远超预估，可能一是因为价格，二是因为有代购的需求出现。未来可能还会有更多问题出现。”
04
后续
针对以上问题，今年2月19日，上海阳光医药采购网发布《关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》（沪医保价采〔2019〕3号），即带量采购的第一个配套措施。
通知中写明了接下来的几项措施：
一是优先采购和使用中选药品。
原先未采购中选企业品种，但已经采购同品种其他企业的，应当及时召开药事委员会，简化和加快采购流程。
未中标药品可以继续采购，但数量不得超过中选品种。
同时，医疗机构要充分发挥临床药师的作用，加强医疗机构处方审核和处方点评，进一步强化合理用药考核。对使用中选药品可能导致患者用药调整的情况，医疗机构要强化临床风险评估、预案制定和物资准备，加强医师和药师宣传培训，并对患者做好解释说明。
二是切实保证药品货款支付。
医疗机构作为药品货款结算第一责任人，应当确保从药品交货验收合格到付款的时间不超过30天，减轻药企交易成本。
三是探索医保支付与采购协同。对于未中标但在医保目录中的药品，将采取梯度降价模式采购，并提高患者的自负比例。
打个比方，也就是说如果你买恩替卡韦的原研药，医保的报销比例要降低。
对“价高药”适当提高个人自负比例（老红军、离休人员和一至六级革命伤残军人除外）。本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员使用“价高药”的，药品自负比例提高10%（基本药物和医保甲类支付的药品）或20%（其他药品）。
如此，未中选药品中，原研药、通过仿制药一致性评价的药品虽然还可挂网招采，但由于市场变小、患者又要提高自负比例，想要争夺剩下30%市场的药企降价几乎是一定的。
